И.Земмельвейс
Е.Е.Бергер, А.В.Пронин
Акушерство и гинекология, 2005, № 5, с. 61-64
140 лет назад скончался Игнац Филипп Земмельвейс , знаменитый венгерский акушер, предшественник основоположника антисептики Дж.Листера.
И.Земмельвейс родился в Буде в 1818 г., учился в католической гимназии, а затем в 1835-1837 – в Пештском университете. Осенью 1837 он отправился в Вену, чтобы по желанию отца стать юристом, но вскоре увлекся медициной и поступил Вторую Венскую медицинскую школу – один из ведущих научных центров Австро-Венгрии, где широко проводились лабораторные исследования и клиническое преподавание.
В 1844 Земмельвейс защитил диссертацию в области ботаники, прошел двухмесячный курс практического акушерства в Вене и получил степень магистра. Он также обучался хирургии и больше года учился у Йозефа Шкоды методам диагностики и медицинской статистики. В 1846 г. получил место ассистента в Первой акушерской клинике при Венском университете.
Венская акушерская школа на тот момент считалась едва ли не самой известной в Европе. Знаменитые реформы клинического образования Г.Ван-Свитена касались и акушерства. Признанными и утвержденными стандартами Венской университетской клиники было обучение медицине как студентов, так и акушерок у постели больного, а также регулярная работа студентов в анатомическом театре.
В Венской клинике Земмельвейс впервые столкнулся с проблемой так называемой родильной горячки. Большинство женщин в XIX веке рожали дома, но среди тех, кто находился в больницах, смертность составляла 25-30 %. Хотя многие современники считали, что родильную горячку нельзя предотвратить, Земмельвейс начал работу по поиску причин заболевания.
К моменту прихода Земмельвейса в клинику на должность ассистента директором был проф. Иоганн Клейн. Он считался слабым и консервативным врачом . Именно он, однако, ввел для акушерок обязательную практику на трупах. Это нововведение, совершенно правомерное с точки зрения передовых научных методов того времени, привело, однако, к резкому росту случаев родильной горячки. В 1833 г. из-за переполнения клиники было открыто второе родильное отделение, а в 1839 произошло разделение: 1-е отделение (первая клиника) служило для подготовки студентов-медиков, второе (вторая клиника) – для акушерок. 1-м отделением руководил Клейн, 2-м – Франц Бартш, который отменил для акушерок занятия на трупах. Это было шагом назад с точки зрения преподавания, но смертность среди матерей начала значительно снижаться.
Первая и Вторая клиники находились рядом; у них была единая кухня и бельевая, единственная разница между ними заключалась в том, что в первой учили студентов-медиков, а во второй готовили акушерок. При этом во Второй клинике смертность от родильной горячки была на порядок ниже, чем в Первой. Ясного объяснения этому факту не было.
В Вене периодически назначались комиссии для поисков причин родильной горячки. В XIX в. было известно около 30 этиологических причин родильной горячки - так писал в свое время профессор Карл Браун, ставший впоследствии главным противником методов Земмельвейса. Среди возможных причин родильной горячки современники называли атмосферные явления и состояние воздуха (предлагалось то проветривать, то закупоривать помещения). Существовали и многие другие причины этого заболевания: ослабленное состояние организма беременной (в больницах рожали в основном бедные и, как правило, безмужние, много и тяжело работающие); загрязнение кишечника (гипотеза английского врача Симпсона, который предлагал всем роженицам давать слабительное); переполнение клиники даже начало лактации. Также считалось, что чем дольше длятся роды, тем выше риск заражения – это видели все и объясняли ослаблением организма. Одна из комиссий предположила, что причиной родильной горячки было чересчур большое количество студентов в клинике, и ограничила их число, что привело к некоторому уменьшению летальности.
Земмельвейс учился у знаменитого австрийского патолога Карла Рокитанского, который вскрывал все трупы, поступающие из гинекологического отделения. Земмельвейс предположил, что загрязнение от трупов связано с родильной горячкой, в связи с чем провел детальное статистическое исследование обеих акушерских клиник. Был сделан вывод, что и врачи, и студенты несут на руках «частички от вскрытий» и заносят «заразное начало» своим пациенткам.
Эта гипотеза привела Земмельвейса к принципиально новой системе профилактики: необходимость мытья рук после вскрытий и перед работой в клинике раствором хлорной извести (май 1847). Студенты и персонал госпиталя протестовали, но молодой врач настоял на своем. В результате этого только за 1 месяц смертность от родильной горячки в его отделении упала с 12, 24 % до 2, 38 %.
В марте и августе от родильной горячки в отделении Земмельвейса не умерла ни одна женщина. Молодые венские врачи поняли важность открытия и поддержали его. Но руководство клиники было настроено против нововведений.
Земмельвейс отказался официально сообщить в ученых кругах Вены о своем методе. Однако его друг и коллега Фердинанд фон Гебра наконец написал две статьи в Журнал общества венских врачей (декабрь 1847 г. апрель 1848 г.) в его поддержку, в которыхась этиология родильной горячки и рекомендовалось применение хлорной извести в качестве профилактической меры. Хотя зарубежные врачи и лидеры Венской школы поддержали открытие Земмельвейса, широкой поддержки среди врачей в мире оно не нашло.
В течение 1848 г. Земмельвейс расширял профилактические меры, обрабатывая и весь медицинский инструментарий. Успех был доказан статистически. Однако Й.Шкода создал официальную комиссию, которая должна была изучить результаты. Это предложение было отвергнуто министерством образования.
В 1848 г. в Австро-Венгрии происходит революция, получившая название «Весна народов». Одним из центров революционного движения в Вене стал университет. Земмельвейс принимал в этом движении активное участие . После поражения революции обнаружилось, что политическая деятельность Земмельвейса создала дополнительные препятствия для его положения в клинике. В 1849 г., написав просьбу о продлении срока его пребывания в занимаемой должности, он получил отказ. ОН начал вести бесплатные занятия по акушерству, одновременно проводя эксперименты на животных, чтобы доказать свои клинические заключения.
В результате Земмельвейс представляет свой труд «О происхождении родильной горячки» – в 1850 он читает лекцию Венской врачебной ассоциации под председательством Рокитанского.
В октябре 1850 Земмельвейс получает должность приват-доцента, но условия преподавания его не устраивают: он может преподавать акушерство только на манекенах. Дополнительно возникают финансовые трудности – Земмельвейс не может обеспечить семью и в конце 1850 он внезапно покидает Вену и возвращается в Пешт.
В Венгрии Земмельвейсу удалось получить должность в госпитале Св. Рока в мае 1951 и остаться там до 1857. Когда он поступил в этот госпиталь, в акушерской клинике была эпидемия родильной горячки. Земмельвейс по собственной инициативе предпринял профилактические меры, значительно снизившие смертность матерей. Его идеи вскоре были положительно оценены в Венгрии, и в письме правительства местным властям появился призыв вводить эти профилактические меры. Однако Вена была к нему по-прежнему враждебна. Издатель Венского медицинского журнала писал, что пора оставить мытье рук хлорной известью. В учебнике акушерства, вышедшем в Вене в 1855 г., о работе Земмельвейса даже не упоминалось.
В 1861г. Земмельвейс опубликовал результаты своего многолетнего труда: книга «Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers» («Этиология, происхождение и профилактика родильной горячки»). Книга вышла вначале в Пеште, а затем в Вене и Лейпциге и стала классическим трудом по данной проблеме.
В 1865 у Земмельвейса проявились симптомы тяжелой душевной болезни, был помещен в частную лечебницу в Вене, где и умер две недели спустя.
Бесспорно, открытие Земмельвейса позволило спасти сотни и сотни жизней, однако он был не единственным ученым, пытавшимся разгадать природу послеродового сепсиса и предложить меры по его предотвращению.
Шотландский врач Александр Гордон (1752-1799) в 1795 г. издал «Трактат об эпидемической родильной горячке», где утверждал, что родильная горячка вызывается «гнилостной материей», которую заносят в матку акушерки или врачи. Он также рекомендовал врачам мыть руки перед приемом родов.
Р.Вирхов, решительно опровергавший открытие Земмельвейса, исходил из полиэтиологичной природы родильной горячки; это, среди прочего, атмосферные и теллурические явления, секреция молока, нервное возбуждение: «Я не отрицаю, что существует некоторая инфекция, но не в каждом случае родильной горячки» . Оливер Уэнделл Холмс (1809-1894) из Бостона утверждал, что родильная горячка – это инфекция, чьи «семена» переносятся персоналом больниц. Врач должен ждать по крайней мере сутки между вскрытием и родами, необходима также смена одежды и мытье рук хлорированной водой. Но два влиятельных филадельфийских врача опровергали эту теорию, считая, что родильная горячка не контагиозна и тем более не может вызываться врачами.
В работе «Этиология, происхождение и профилактика родильной горячки» Земмельвейс, основываясь на личных наблюдениях и статистических данных, шаг за шагом описывал природу послеродового сепсиса.
Остановимся более подробно на важнейших положениях этого труда.
Послеродовый сепсис, по мнению Земмельвейса, чаще всего имеет экзогенную природу и возникает вследствие попадания инфекционного агента в матку. «Продукты распада органического материала, приводящие к лихорадке родильниц, в подавляющем большинстве случаев попадают в организм извне. Таким образом, это инфекция извне; это случаи, которые являются эпидемией родильной лихорадки; это случаи, которые можно предотвратить.
В редких случаях продукты органического распада, которые, после их абсорбции организмом, вызывают родильную горячку, образуются в пределах самого инфицированного организма. Это случаи так называемого самозаражения, и их предотвратить нельзя.»
Средством передачи инфекции являются гнилостные продукты разложения органической материи. Это может быть как трупный материал, с которым часто работали врачи, так и послеродовые выделения из половых путей, остающиеся на больничном белье: «Внешними же источниками зараженного материала являются трупы (любого возраста и пола), независимо от предшествовавших смерти заболеваний, независимо от того, болел ли человек при жизни родильной горячкой или нет. Значение имеет только степень разложения трупа.
На медицинском факультете Акушерской Клиники в Пеште этиологическим фактором развития родильной горячки являлись нормальная кровь человека и лохии, поскольку они долгое время впитывались в постельное белье и подвергались разложению».
Отдельное место в работе Земмельвейса было посвящено факторам передачи этого инфекционного заболевания. Как уже было упомянуто, это был один из самых обсуждаемый вопросов во врачебной среде XVIII-XIX веков. Вариантов предлагалось много: от загрязненного атмосферного воздуха до загрязненного кишечника (Симпсон). Земмельвейс делает следующие выводы: «Факторами передачи зараженного материала являются пальцы рук при осмотре и операциях, постельное белье, окружающий воздух, моющие губки, руки акушерок и медсестер, которые до этого контактировали с выделениями пациенток в родах или других больных, а затем повторно соприкасались с гениталиями женщин в родах или сразу после них. Одним словом, фактором передачи зараженного материала является все, что загрязнено таким материалом, а затем вступает в контакт с гениталиями пациентки.»
Делая такой вывод, Земмельвейс принимает еще одну немаловажную меру по сокращению материнской смертности - резко ограничивает число студенческих и даже врачебных осмотров женщин беременных и рожениц.
Входными воротами инфекции Земмельвейс считал внутреннюю поверхность полости матки, особенно после родов. Он описывает ее как обширную раневую поверхность, особо восприимчивую к чужеродным агентам, и считает, что именно здесь происходит их внедрение.
В своем труде Земмельвейс определяет также и время, когда пациентка наиболее подвержена заражению послеродовым сепсисом, подробно обсуждает периоды родов и возможность начала заболевания в каждом из них: «Если говорить о времени заражения, то оно редко происходит во время беременности, т.к. внутренняя поверхность матки, способная к всасыванию, недоступна из-за закрытого внутреннего зева. В тех случаях, когда внутренний зев при беременности открыт, заражение может произойти, но такие случаи нечасты, потому что редко возникает надобность проходить пальцем цервикальный канал.
Я не стал записать случаи, когда лихорадка родильниц имела место во время беременности (в 1 Акушерской Клинике Вены), но уверен, что буду практически точным, если скажу, что таких случаев было около 20. При лихорадке родильниц беременность всегда прерывалась.
Временем, при котором заражение происходит наиболее часто, является период раскрытия шейки матки, вследствие частых осмотров с целью определения положения плода.
Доказательством является то, что до введения дезинфекции хлором почти все пациентки с длительным периодом раскрытия погибали после родов от лихорадки.
Заражение редко случается в период изгнания, поскольку поверхность матки в этот момент недостижима.
В третьем (последовом) периоде родов и в послеродовом периоде внутренняя поверхность матки становится доступна, и атмосферный воздух, загрязненный продуктами органического распада, особенно в этот момент может попасть во внутренние половые органы и запустить инфекционный процесс.
В последовый период и при постельном режиме инфекция может передаваться через постельное белье, находившееся в контакте с гениталиями, травмированными в процессе родов».
Земмельвейс честно указывал, что не все случаи заболевания родильной горячкой ему удалось предотвратить. Он считает, что причина этого заключается в так называемом самозаражении, когда источник инфекционного заражения изначально существует в организме женщины.
«Продукты органического распада, которые при всасывании приводят к заражению, в редких случаях не передаются другим людям, а существуют в пределах пораженного субъекта, вследствие задержки органического материала, который должен был выделиться в процессе родов. До его выделения процесс распада уже начался, и когда происходит всасывание, самозаражение приводит к родильной горячке. Этим органическим материалом являются лохии, остатки децидуальной ткани, сгустки крови, которые остаются в полости матки. Также материалами органического распада является продукт патологического процесса, к примеру, в результате чрезмерно грубого применения акушерских щипцов, приводящее к гангрене поврежденных участков половых органов, а впоследствии к родильной горячке из-за самозаражения.»
Важным положением труда Земмельвейса является вопрос о контагиозности лихорадки родильниц. Автор утверждал, что способность этого заболевания передаваться от одного человека к другому ничтожно мала по сравнению с другими инфекционными болезнями и зависит от конкретных условий.
«Родильная горячка – не контагиозное заболевание. Под контагиозным мы понимаем такой тип заболеваний, который сам вызывает заражение, посредством чего распространяется, и это заражение заново вызывает то же заболевание в другом организме. Оспа – контагиозное заболевание, поскольку вызывает заражение, путем которого воспроизводится. У другого человека оспа вызывает только оспу, и никакое иное заболевание…Например, человек, больной скарлатиной, не вызовет у другого оспу.
Таково положение вещей с родильной горячкой; эта болезнь может развиться у здоровой родильницы от другого заболевания.
Родильная лихорадка не передается здоровой родильнице до тех пор, пока продукты органического распада не попадут к ней. К примеру, пациент серьезно заболевает родильной горячкой, и когда эта горячка развивается без распространения продуктов заражения, которые появятся во внешней среде, тогда это заболевание не передастся здоровой родильнице.
Но, когда родильная горячка развивается, выделяя продукты распада во внешнюю среду, тогда лихорадка родильниц способна передаться здоровой родильнице…
Родильная горячка - это не контагиозное заболевание, но она передается от больной родильницы здоровой посредством продуктов разложения органического материала.
После смерти, тело любой родильницы становится источником продуктов гниения, которые могут вызвать родильную горячку.»
И, наконец, один из самых важных выводов, которые не упоминались ни в одной работе современников ученого, состоял в следующем: родильная горячка есть процесс, имеющий все характерные признаки общей гнойной инфекции. Это заболевание не является специфичным только для родильниц, как полагали до Земмельвейса, оно развивается точно так же, как и сепсис вообще, о котором имелось представление еще с глубокой древности (труды Гиппократа, Галена, Ибн-Сины).
Такому заключению предшествовала обширная работа Земмельвейса с трупами родильниц, умерших от родильной горячки. Беспрестанно проводя сравнительные анализы с трупным материалом погибших от сепсиса людей (и родильниц, и новорожденных, взрослых мужчин и женщин), Земмельвейс находил в них одни и те же прижизненные изменения, вызванные неспецифическим инфекционным процессом.
В 1847 г. в Вене произошла трагическая гибель профессора судебного медицины Якоба Коллечки, который случайно порезал палец во время вскрытия. Вскрытие тела самого Коллечки явило картину, сходную с той, которая наблюдалась у женщин, умерших от родильной горячки:
«Заявляя, что родильная лихорадка является, по сути, процессом всасывания, в результате чего происходит заражение крови с последующей экссудацией, мы не имеем в виду, что эта лихорадка свойственна исключительно родильницам и охватывает только их. Нам встречались заболевания у беременных женщин и у новорожденных, независимо от пола. Это заболевание закончилось смертью в случае с Коллечкой; и мы обнаружили, что оно затрагивает анатомов, хирургов и пациентов, которые подверглись хирургическим операциям.
Таким образом, родильная горячка – это не разновидность заболевания, это вариант пиемии.
С выражением «пиемия» связаны различные понятия, поэтому важно объяснить, что я понимаю под пиемией. Под пиемией я понимаю заражение крови, вызванное распавшимся органическим материалом.
Родильную горячку я называю разновидностью пиемии, поскольку особые ее формы имеют место в поражении гениталий у беременных, рожающих женщин, и у родильниц…»
В XIX в. общепризнанным было утверждение, что инфекция вызывается «грязью», но представления о чистоте были относительны и не было никаких гигиенических стандартов. Какие вещества использовались в медицине в асептических и антисептических целях?
В греческой медицине при обработке ран использовали вино и уксус. Широко использовался алкоголь; во Франции был популярен йод; применялись также бромин, креозот, хлорид цинка, азотная кислота .
Постепенно внедрялись санитарные нормы. Общепринятым становилось беление стен в больницах; хирурги меняли одежду и мыли руки с мылом. Все это не имело бактериологического объяснения, но было просто попыткой предотвратить контагиозные болезни.
Для профилактики родильной горячки Земмельвейс сначала использовал мыло и щелок, но это не помогло в уничтожении «трупного яда», и тогда Земмельвейс перешел к обработке рук раствором хлорной извести. Уже в 50-е гг. он обратился с письмом к знаменитому химику Юстусу Либиху с просьбой дать оценку хлорной извести и получил его одобрение.
Введение этой процедуры было болезненно воспринято как персоналом клиники, так учащимися в ней. Мы предполагаем, что соответствующая концентрация раствора поначалу еще не была подобрана. Даже при обычной концентрации обработка рук таким раствором разъедает кожу, а при повышенной – и вовсе болезненна.
Одной из главных, по нашему мнению, заслуг Земмельвейса, является то, что он, не имея представления о бактериальной причине родильной горячки, как, впрочем, и о подлинной природе сепсиса вообще, сформулировал максимально близкое к истине предположение об этиологии этого заболевания, впервые увидел в родильной горячке все признаки инфекционного процесса и разработал соответствующие методики профилактики.
Особо подчеркиваем, что до открытия Луи Пастером бактериальной природы брожения (1857 г.) остается еще несколько лет. Именно открытие Пастера установило ту связь между клиническими проявлениями инфекционного заболевания и микробиологическим их обоснованием, которой не хватало, чтобы объяснить происхождение в том числе и сепсиса. Основоположник антисептики Дж.Листер впервые применяет карболовый спирт как обеззараживающее вещество только в 1867 г. Земмельвейс же, по сути не представляя себе микробную природу инфекционных заболеваний, действуя во многом интуитивно, сделал гениальное открытие в области послеродового сепсиса.